- Tuesday, November 1, 2022
- TIAGO TORRES
- Expert Insights, Treatment
Tiago Torres, MD, PhD
Departamento de Dermatología
Centro Hospitalario Universitario de Oporto, Universidad de Oporto
Oporto, Portugal
TÉRMINOS A CONOCER
- La quimioprofilaxis es el uso de medicamentos para prevenir enfermedades, como la tuberculosis.
- Los agentes biológicos son un tratamiento para la psoriasis que se dirige a partes del sistema inmunológico para bloquear la acción de células o proteínas inmunológicas específicas.
- La interleucina 17-A y la interleucina 23 son proteínas del sistema inmunológico que desempeñan un papel significativo en la psoriasis.
LOS CONCEPTOS BÁSICOS
- Se estima que una cuarta parte de la población mundial tiene tuberculosis latente.
- Las pautas internacionales actuales recomiendan realizar pruebas de detección de tuberculosis antes de iniciar agentes biológicos y tratar la tuberculosis latente en caso de estar presente.
- Las nuevas terapias para la psoriasis, como los inhibidores de IL-23 e IL-17, no presentan el mismo riesgo de reactivación de la tuberculosis que las terapias anteriores, como los inhibidores del TNF alfa.
CRONOLOGÍA DE LOGROS IMPORTANTES
2008: Las pautas más recientes para la detección de tuberculosis en pacientes en tratamiento con terapias biológicas, fueron publicadas en la literatura dermatológica por la National Psoriasis Foundation y la American Academy of Dermatology.
2009: Un tipo de antagonista de IL-23 (ustekinumab) recibió la aprobación de la FDA para tratar la psoriasis en placas de moderada a grave.
2010: Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron pautas actualizadas para la detección de tuberculosis en pacientes que utilizan tratamientos biológicos.
2012: El Colegio Americano de Reumatología sugirió hacer un cambio en las recomendaciones sobre la realización de pruebas de detección de tuberculosis, limitándolas únicamente a aquellos que reciben tratamiento biológico y viven, viajan o trabajan en lugares donde es probable la exposición a la tuberculosis.
2017: El primer antagonista selectivo de IL-23 (guselkumab) recibió la aprobación de la FDA para tratar la psoriasis en placas de moderada a grave.
INVESTIGACIONES RECIENTES
Risk of tuberculosis reactivation with interleukin IL-17 and IL-23 inhibitors in psoriasis – time for a paradigm change. Nogueira, M., Warren, R. and Torres, T. (2021). Eur Acad Dermatol Venereol, 35: 824-834.
La psoriasis y la tuberculosis han estado relacionadas durante mucho tiempo, especialmenteen ciertas partes del mundo, donde la tuberculosis latente sigue siendo frecuente.Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial, se estima que esportadora de tuberculosis latente, y en relación a esto, las pautas para realizar una detección y tratamiento adecuados de la tuberculosis en pacientes con psoriasis son fundamentales..
Tiago Torres, MD, PhD, miembro del Consejo de la IPC y profesor de Dermatología en el Instituto de Ciencias Biomédicas Abel Salazar de la Universidad de Porto, en Porto, Portugal, conoce muy bien el riesgo de tuberculosis en pacientes con psoriasis.
“La tuberculosis sigue siendo un problema en muchos países, incluidos los países europeos desarrollados, pero especialmente en países del sur de Europa como Portugal, España, Italia y Grecia”, explica el Dr. Torres.
TUBERCULOSIS EN TODO EL MUNDO
En 2020, los 30 países con mayor carga de tuberculosis representaron el 86% de los nuevos casos de tuberculosis a nivel mundial. Solo ocho países concentran dos tercios de todos los casos de tuberculosis en el mundo:
- India
- China
- Indonesia
- Filipinas
- Pakistán
- Nigeria
- Bangladesh
- Sudáfrica
El uso de fármacos inmunosupresores/inmunomoduladores, en particular los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF-a), para tratar la psoriasis ha sido reconocido durante mucho tiempo como asociado con un mayor riesgo de reactivación de tuberculosis latente. Es por eso que las pautas internacionales actuales, recomiendan realizar pruebas de detección de tuberculosis antes de iniciar agentes biológicos. También se recomienda el uso de quimioprofilaxis si se detecta tuberculosis latente, seguida de pruebas de detección anuales.
Sin embargo, las pruebas de detección de tuberculosis latente de rutina son costosas y, en muchos casos, ofrecen poco valor clínico. Esto puede generar una carga innecesaria tanto para los proveedores de atención médica, como para los pacientes con psoriasis. En cuanto a la quimioprofilaxis, puede ocasionar efectos secundarios no deseados y peligrosos para los pacientes, con una alta toxicidad en el tratamiento.
Un cambio de paradigma en el cribado de la tuberculosis
Las nuevas terapias para la psoriasis, incluidos los inhibidores de la interleucina-23 (IL-23) y de la interleucina-17 (IL-17), no presentan el mismo riesgo de reactivación de la tuberculosis. Según el Dr. Torres, esto podría justificar un cambio en las recomendaciones para la detección de tuberculosis.
En su artículo publicado en The Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology en agosto de 2020, el Dr. Torres revisa los datos disponibles sobre la reactivación de la tuberculosis después del tratamiento de la psoriasis con inhibidores de IL-23 e IL-17. Junto con los coautores M. Nogueira y R.B. Warren, revisa estas nuevas terapias y su posible impacto en el manejo actual de la infección latente de tuberculosis antes o después de comenzar el tratamiento.
Aquí hay tres cosas que debes saber sobre las nuevas terapias para la psoriasis, los inhibidores de IL-23 e IL-17, y sus implicaciones en el manejo de la tuberculosis.
1. LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE SON BIEN CONOCIDOS.
Muchos pacientes requieren tanto tratamiento para la psoriasis como tratamiento para la tuberculosis. “Hemos estado tratando a estos pacientes por tuberculosis latente durante mucho tiempo”, dice el Dr. Torres. “Conocemos los riesgos a los que se enfrentan”.
Los tratamientos antiguos para la psoriasis, como los agentes anti-TNF (o inhibidores del factor de necrosis tumoral [TNF]-α), tienen un riesgo bien documentado de reactivar la tuberculosis latente. Esto significa que se vuelve necesario y justificado tratar la tuberculosis latente.
Debido a comorbilidades específicas, medicamentos o hábitos de vida, algunos pacientes tienen un mayor riesgo de toxicidad con el tratamiento de la tuberculosis. “Esto es algo con lo que lidiamos a diario”, dice el Dr. Torres.
2. LAS NUEVAS TERAPIAS PARA LA PSORIASIS PROBABLEMENTE NO AUMENTEN EL RIESGO DE REACTIVACIÓN DE LA TUBERCULOSIS.
Afortunadamente, existen nuevos tratamientos para la psoriasis. En ensayos clínicos y estudios del mundo real, muchos pacientes con tuberculosis latente tratada y no tratada fueron expuestos a inhibidores de IL-23 e IL-17. Los datos son claros: no hay un mayor riesgo de reactivación de la tuberculosis.
“Hay una oportunidad de que, para algunos pacientes, podamos evitar el uso de agentes anti-TNF-a y el tratamiento de su tuberculosis latente, mediante el uso de estos nuevos agentes, los inhibidores de IL-17 e IL-23”, dice el Dr. Torres.
Con el desarrollo de nuevos tratamientos sin riesgo de reactivación, el manejo de la psoriasis puede cambiar para mejor.
“No digo que no debamos realizar pruebas de detección de tuberculosis latente en los pacientes. Pero al menos a aquellos con un mayor riesgo de toxicidad a los medicamentos antituberculosos, podemos tratarlos con otros fármacos para la psoriasis y no tratar su tuberculosis latente”, dice el Dr. Torres.
Esto significa menos riesgo para el paciente, una buena opción en el manejo de la psoriasis. “No expongo a mis pacientes a un riesgo que se puede evitar”, dice. “El riesgo es el tratamiento de la tuberculosis latente.”
3. HAY MÍNIMOS INCONVENIENTES CON ESTAS NUEVAS TERAPIAS.
La evidencia muestra que el tratamiento con IL-23 e IL-17 es mejor que los agentes anti-TNF. “No hay inconvenientes en esto, solo cosas buenas”, dice el Dr. Torres.
Según el Dr. Torres, el único inconveniente podría ser el costo. “Utilizaré mejores medicamentos, pero son más caros que los agentes anti-TNF”, dice.
Por supuesto, los costos varían según el país. En el país del Dr. Torres, Portugal, los medicamentos son pagados por el gobierno. En otros países, como Estados Unidos, Canadá y algunos países europeos, a menudo son cubiertos por el seguro.
Los dermatólogos pueden necesitar explicar por qué es esencial utilizar un tratamiento más caro pero mejor. “Esta explicación, de que un paciente enfrenta un mayor riesgo de toxicidad al ser tratado por tuberculosis latente, es un buen argumento”, explica el Dr. Torres.
Otra forma de reforzar este argumento es incorporar esta nueva evidencia en las guías de detección de tuberculosis, algo que, según él, podría estar por venir.
El presente y futuro de las pautas de detección de tuberculosis en pacientes con psoriasis
Como dice el Dr. Torres, “Nuestra realidad está cambiando”. Ya ve un cambio en su práctica diaria.
Los dermatólogos pueden utilizar este conocimiento para tratar a los pacientes con psoriasis a corto plazo. “Todavía realizo pruebas de detección de tuberculosis latente en todos los pacientes, como recomiendan las pautas actuales. Pero a los pacientes que tienen un alto riesgo de toxicidad al tratamiento de tuberculosis latente debido a la edad, comorbilidades u otros medicamentos, no los trato para eso. No uso agentes anti-TNF en ellos. Como tratamiento de primera línea, utilizo agentes IL-23 e IL-17”, explica.
A largo plazo, las pautas de detección de tuberculosis deben ser revisadas. Actualmente, las pautas para la detección y el tratamiento de la tuberculosis latente se basan en tratamientos biológicos antiguos como los inhibidores de (TNF)-α. “Con la nueva evidencia, las pautas deben cambiar”, explica.
“Cabe señalar que, para los pacientes que utilizan agentes IL-23 e IL-17, no necesitamos tratar la tuberculosis latente si son positivos para ella”, dice. “Un paso más sería que, si un paciente tiene tuberculosis latente, no debería usar agentes anti-TNF y debería usar nuevos agentes, como inhibidores de IL-23 e IL-17”.
La conexión entre la psoriasis y la tuberculosis siempre existirá, pero con las nuevas terapias surgen nuevas oportunidades para brindar atención a los pacientes con psoriasis utilizando enfoques más efectivos y seguros.
Para obtener más información sobre las nuevas terapias para la psoriasis, los inhibidores de IL-23 e IL-17, consulta el artículo del Dr. Torres titulado “Riesgo de reactivación de la tuberculosis con los inhibidores de interleucina IL-17 e IL-23 en la psoriasis: es hora de un cambio de paradigma.“
