- Tuesday, November 1, 2022
- TIAGO TORRES
- Expert Insights, Treatment
Tiago Torres, MD, PhD
Departamento de Dermatologia
Centro Hospitalar Universitário do Porto, Universidade do Porto
Porto, Portugal
TERMOS IMPORTANTES A CONHECER
- A quimioprofilaxia é o uso de medicamentos para prevenir doenças, como a tuberculose.
- Os biológicos são um tratamento para a psoríase que visa partes do sistema imunológico para bloquear a ação de células ou proteínas imunológicas específicas.
- Interleucina 17-A e interleucina 23 são proteínas do sistema imunológico que desempenham um papel significativo na psoríase.
O BÁSICO
- Estima-se que um quarto da população global tenha tuberculose latente.
- As diretrizes internacionais atuais recomendam a triagem para tuberculose antes de iniciar agentes biológicos e o tratamento da tuberculose latente, se presente.
- Novas terapias para psoríase, como inibidores de IL-23 e IL-17, não apresentam o mesmo risco de reativação da tuberculose que terapias anteriores, como inibidores do TNF.
LINHA DO TEMPO DE CONQUISTAS IMPORTANTES
2008: As diretrizes mais recentes para triagem de tuberculose em pacientes em tratamento com agentes biológicos foram publicadas na literatura dermatológica pela National Psoriasis Foundation e pela American Academy of Dermatology.
2009: Um tipo de antagonista de IL-23 (ustekinumabe) recebeu aprovação da FDA para tratar psoríase em placas de moderada a grave.
2010: Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças publicaram diretrizes atualizadas sobre triagem de tuberculose para pacientes em tratamento com agentes biológicos.
2012: A American College of Rheumatology recomendou uma mudança nos testes de tuberculose, aplicando-os apenas para aqueles que estão recebendo tratamento com agentes biológicos e que vivem, viajam ou trabalham em locais com probabilidade de exposição à tuberculose.
2017: O primeiro antagonista seletivo de IL-23 (guselcumabe) recebeu aprovação da FDA para tratar psoríase em placas de moderada a grave.
PESQUISAS RECENTES
Risk of tuberculosis reactivation with interleukin IL-17 and IL-23 inhibitors in psoriasis – time for a paradigm change. Nogueira, M., Warren, R. and Torres, T. (2021). J Eur Acad Dermatol Venereol, 35: 824-834.
A psoríase e a tuberculose têm sido frequentemente associadas. Isso é especialmente verdadeiro em certas partes do mundo, onde a tuberculose latente continua sendo amplamente disseminada. Com estimativas de que um quarto da população global tenha tuberculose latente, diretrizes para triagem e tratamento adequados da tuberculose em pacientes com psoríase são essenciais.
Tiago Torres, MD, PhD, conselheiro do IPC (International Psoriasis Council) e professor de dermatologia no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto, em Porto, Portugal, está familiarizado com o risco de tuberculose em pacientes com psoríase.
“A tuberculose ainda é um problema em muitos países, incluindo países europeus desenvolvidos, mas especialmente em países do sul da Europa, como Portugal, Espanha, Itália e Grécia”, explica o Dr. Torres.
TUBERCULOSE AO REDOR DO MUNDO
Em 2020, os 30 países com maior carga de tuberculose representaram 86% dos novos casos de tuberculose globalmente. Apenas oito países são responsáveis por dois terços de todos os casos de tuberculose no mundo:
- Índia
- China
- Indonésia
- Filipinas
- Paquistão
- Nigéria
- Bangladesh
- África do Sul
O uso de medicamentos imunossupressores/imunomoduladores, especialmente inibidores do fator de necrose tumoral (TNF-a), para tratar a psoríase há muito tempo é reconhecido como associado a um maior risco de reativação da tuberculose latente. Por esse motivo, as diretrizes internacionais atuais recomendam a triagem de tuberculose antes de iniciar agentes biológicos. Elas também recomendam o uso de quimioprofilaxia se a tuberculose latente for detectada, seguida de triagem anual.
No entanto, os testes de rotina para tuberculose latente são tanto custosos quanto, em muitos casos, oferecem pouco valor clínico. Isso pode representar uma carga desnecessária tanto para os profissionais de saúde quanto para os pacientes com psoríase. Quanto à quimioprofilaxia, ela pode levar a efeitos colaterais indesejados e perigosos para pacientes com alta toxicidade ao tratamento.
Uma mudança de paradigma na triagem de tuberculose
As novas terapias para psoríase, incluindo os inibidores de interleucina-23 (IL-23) e interleucina-17 (IL-17), não apresentam o mesmo risco de reativação da tuberculose. De acordo com o Dr. Torres, isso pode justificar uma mudança nas diretrizes de triagem de tuberculose.
Em seu artigo publicado no Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology em agosto de 2020, o Dr. Torres revisa os dados disponíveis sobre a reativação da tuberculose após o tratamento da psoríase com inibidores de IL-23 e IL-17. Junto com os coautores M. Nogueira e R.B. Warren, ele explora essas novas terapias e seu possível impacto no manejo atual da infecção latente por tuberculose antes ou depois de iniciar o tratamento.
Aqui estão três pontos importantes sobre as novas terapias para psoríase, os inibidores de IL-23 e IL-17, e suas implicações no manejo da tuberculose.
1. OS RISCOS DE TRATAR A TUBERCULOSE LATENTE SÃO BEM CONHECIDOS.
Muitos pacientes necessitam de tratamento tanto para a psoríase quanto para a tuberculose. “Há muito tempo tratamos esses pacientes para tuberculose latente”, diz o Dr. Torres. “Conhecemos os riscos que eles enfrentam.”
Tratamentos antigos para psoríase, como agentes anti-TNF (inibidores do fator de necrose tumoral -α), têm um risco bem documentado de reativação da tuberculose latente. Isso significa que o tratamento da tuberculose latente é justificado e necessário.
Devido a comorbidades específicas, medicamentos ou hábitos de vida, alguns pacientes têm um risco maior de toxicidade ao tratamento da tuberculose. “Isso é algo com que lidamos diariamente”, diz ele.
2. AS NOVAS TERAPIAS PARA PSORÍASE PROVAVELMENTE NÃO AUMENTAM O RISCO DE REATIVAÇÃO DA TUBERCULOSE.
Felizmente, novos tratamentos para psoríase estão disponíveis. Em estudos clínicos e estudos do mundo real, muitos pacientes com tuberculose latente tratada e não tratada foram expostos a inibidores de IL-23 e IL-17. Os dados são claros: não há aumento do risco de reativação da tuberculose.
“Há uma oportunidade de que, para alguns pacientes, possamos evitar o uso de agentes anti-TNF e o tratamento de sua tuberculose latente usando esses novos agentes – inibidores de IL-17 e IL-23”, diz o Dr. Torres.
Com o desenvolvimento de novos tratamentos sem risco de reativação, o manejo da psoríase pode melhorar.
“Não estou dizendo que não devemos triar pacientes para tuberculose latente. Mas pelo menos para pacientes com um risco maior de toxicidade aos medicamentos antituberculose, podemos tratá-los com outros medicamentos para a psoríase e não tratá-los para tuberculose latente”, diz o Dr. Torres.
Isso significa menos risco para o paciente – uma perspectiva bem-vinda para o manejo da psoríase. “Não estou expondo meus pacientes a um risco que pode ser evitado”, diz ele. “O risco está no tratamento da tuberculose latente”.
3. HÁ POUCOS PONTOS NEGATIVOS NESSES NOVOS TRATAMENTOS.
As evidências mostram que o tratamento com IL-23 e IL-17 é melhor do que os agentes anti-TNF. “Não há pontos negativos nisso – apenas coisas boas”, diz o Dr. Torres.
De acordo com o Dr. Torres, o único ponto negativo pode ser o custo. “Vou usar medicamentos melhores, mas eles são mais caros do que os agentes anti-TNF”, diz ele.
É claro que os custos variam de país para país. No país do Dr. Torres, Portugal, os medicamentos são pagos pelo governo. Em outros países, como Estados Unidos, Canadá e alguns países europeus, eles são frequentemente cobertos pelos seguros.
Os dermatologistas podem precisar explicar por que o uso de um tratamento mais caro, mas melhor, é essencial. “Essa explicação – que um paciente enfrenta um risco maior de toxicidade ao ser tratado para tuberculose latente – é um bom argumento”, explica o Dr. Torres.
Outra maneira de reforçar esse argumento é incorporar essas novas evidências às diretrizes de triagem, algo que ele diz que pode estar por vir.
O presente e o futuro das diretrizes de triagem de tuberculose em pacientes com psoríase
Como diz o Dr. Torres, “Nossa realidade está mudando”. Ele já observa uma mudança em sua prática diária.
Os dermatologistas podem usar esse conhecimento para tratar pacientes com psoríase a curto prazo. “Ainda faço triagem em todos os pacientes para tuberculose latente, conforme recomendado pelas diretrizes atuais. Mas os pacientes que têm alto risco de toxicidade ao tratamento da tuberculose latente devido à idade, comorbidades ou outros medicamentos – não os trato para isso. Não estou usando agentes anti-TNF para tratá-los. Como tratamento de primeira linha, estou usando agentes IL-23 e IL-17”, explica ele.
A longo prazo, as diretrizes de triagem para tuberculose devem ser revisadas. Atualmente, as diretrizes para triagem e tratamento da tuberculose latente são baseadas em tratamentos biológicos antigos, como inibidores de (TNF)-α. “Com novas evidências, as diretrizes precisam ser alteradas”, explica ele.
“Deve ser afirmado que, para pacientes que usam agentes IL-23 e IL-17, não precisamos tratar a tuberculose latente se eles forem positivos para isso”, diz ele. “Um passo adiante seria, se um paciente tiver tuberculose latente, eles não devem usar agentes anti-TNF e devem usar novos agentes – inibidores de IL-23 e IL-17”.
A conexão entre psoríase e tuberculose sempre permanecerá, mas com as novas terapias surgem novas oportunidades para cuidar dos pacientes com psoríase usando abordagens mais eficazes e seguras.
Para saber mais sobre as novas terapias para psoríase, inibidores de IL-23 e IL-17, consulte o artigo do Dr. Torres intitulado “Risco de reativação da tuberculose com inibidores de interleucina IL-17 e IL-23 na psoríase – hora de uma mudança de paradigma.”
